Автор: Емил Бонев, клиничен психолог

Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) е изключително ефективен метод, добил популярност в лечението на злоупотреби с и зависимости от психоактивни вещества (ПАВ).

Тази популярност не е случайна, а е резултат от ред научни изследвания, доказали ефективността на метода. Първа научна публикация относно метода е публикувана през през 1977 г. Следват повече от 500 изследвания, които демонстрират ефективността на терапията за широк спектър психични разстройства и проблеми, както и за соматични проблеми с психологически компоненти (виж Бек, Дж., 2019).

Проведени са и ред мащабни изследвания и мета-анализи (обобщени анализи на ред научни изследвания чрез специфични статистически техники), които доказват ефективността на метода в работа със злоупотреба и зависимост от различни психоактивни вещества (ПАВ) спрямо други терапии, пласебо, методи на взаимопомщ (катно този по модела на Анонимни алкохоллици) и др. КПТ е доказана и в терапевтиране на различни видове зависимости като алкохолна, опиоидна и др. Това е един изключителен успех имайки предвид тежестта на проблема. Зависимостите са изключително упорити, работят по невронни пътеки, които много трудно се променят и рецидивът е толкова често явление, че някои изследователи го смятат за норма на патологията. Това прави резултатите на метода изключително значими в едно трудно за работа поле.

КПТ работи със специфичен когнитивен модел на развитие и поддържане злоупотреба и зависимост, като “атакува” проблема във всички възможни етапи на мисловния и поведенчески процес.

Общият модел на КПТ

Според основните постулати на КПТ разстройствата на психиката, включително зависимостите, се коренят в дисфункционални мисли и породени от тях чувства. В модела на създателя на метода, д-р Арън Бек, събитието е неутрално само по себе си, но в контекста на миналото на човек (негови дълбоко залегнали базови убеждения, формирани от травми, модели на подражание и други) то се превръща в един активиращ стимул, който поставя началото на комплексно преживяване. Преживяването се състои от компонентите мисъл (когниция), чувство, телесни симптоми и поведение. Всеки един компонент е способен да завърти кръг на преживяването, който, според Бек, минава през когницията. За пример не телесното усещане на висок пулс (което може да се случи в ред обстоятелства и само по себе си е адаптивен механизъм) дава началото на тревожна емоция, а начинът, по който го разбираме.

В общия модел на Арън Бек в мисленето на човек съществуват три нива. На повърхността стоят автоматичните мисли, които представляват една кратка и конкретна интерпретация на ситуацията. Под тях често се намират по-дълбоки правила и допускания относно как трябва да се действа (обикновено, за да се избегне емоционален дистрес). На най-дълбоко ниво се намират базовите убеждения. Те са едни всеобхватни представи за себе си, другите и света и за бъдещето, които доминират общо емоционалния живот на човек и са заучени в най-ранна възраст.

Отделните събития, които диктуват емоциите и поведението на индивида се разглеждат като активиращ стимул. Стимул би могла да бъде някаква ситуация, в която човек се чувства зле, но би могло да бъде и някакво телесно усещане (отново да се върнем на примера с високия пулс) или друга неприятна мисъл или спомен. Този активиращ стимул взаимодейства по специфичен начин с всяка личност, в зависимост от темперамент, житейска история, опит и др. Той провокира някаква интерпретация (автоматична мисъл), която завърта целия кръг на преживяване (емоции, телесни преживявания и поведения) и последващи преживявания. КПТ работи с всички “брънки” в този модел.

Методът е клинично ориентиран, което означава, че се започва от симптом или диагноза, като всяко разстройство се довежда до специфичен модел (вариация на горепосочения) с типични ключови когниции, с които се работи.

Спецификата при злоупотреба и зависимост

Според едно опростено обяснение на д-р Арън Бек, кръгът на зависимостта започва например с тревожни или тъжни чувства у човек, които той решава да тушира, използвайки някакво вещество (в нашия пример можем да допуснем алкохол или кокаин). След употреба следва моментално облекчение, но с времето се натрупват дългосрочни негативни последствия – финансови проблеми, проблеми на работа, проблеми в лични отношения, проблеми със закона и др. Тези проблеми пораждат реалистични страхове, които обаче зависимият отново “решава” с вещество – както се е научил. Така те всъщност не са решени, а усложнени или отложени. Тревожността се натрупва и се завърта порочен кръг към следващи употреби. Пристрастеният не само използва веществото като основно средство за облекчение, но и го поставя в центъра на целия си живот – приятелски кръг, работа, интимни отношения, свободно време, хоби. Друг проблем, който потенциално добавя “гориво” към този вече опасен кръговрат е високата коморбидност (съвместно съществуване) на проблемната употребата с различни психологически или личностни разстройства и тенденцията на употребяващите да се “самолекуват” с психоактивни вещества (ПАВ).

В по-конкретен план зависимостта може да се разгледа в рамките на един специфичен когнитивен модел, където взаимодействат темперамент, среда и субективни преживявания. Когнитивно-поведенческата терапия работи върху всяка идентифицирана “брънка” във веригата.

Според модела темпераментът на страдащия е един подходящ фон за развиване на зависимост – възможно е например той да е генерално тревожен или склонен към меланхолични състояния. Базовите убежденияв примерния случай често са свързани със собствена непривлекателност, нежелателност (“аз не съм достоен да бъда обичан”, “никой не ме харесва”) или със собствени неуспехи и невъзможност за справяне в живота (“не ме бива за нищо”, “в капан съм”, “безпомощен съм”).

Базовите убеждения се появяват често и первазивно под формата на автоматични мисли. Тези мисли са един своеобразен вътрешен стимул, който би могъл да завърти порочния кръг на злоупотребата. Освен това съществуват и външни стимули – рискови ситуации и събития, които са своеобразен спусък за попадналия в тях зависим да употреби веществото. Ситуациите по същество нерядко са неутрални, но носят определена символика или значение за зависимия – например минаване близо до определено място, където е употребявал или бил с употребяваща компания или пък място свързано с неприятен спомен.

Когнитивната психотерапия посреща и двата вида активиращи стимули. Вътрешните са посрещнати като се модифицират дисфункционалните мисли по определен начин. Външните стимули следва да бъдат избягвани. Ако се анализира символиката на стимула е възможно или да се избягват символи с подобно значение, или да се изгради алтернативна символика. При всички положения обаче е нереалистично те да бъдат избягвани цял живот, така че зависимият се учи да ги посреща по един асертивен начин в безопасна среда (обикновено в кабинета на терапевта), който той да пренесе и в живота.

Над базовите убеждения често откриваме споменатите автоматични мисли, които развиват по някакъв начин убеждението или пък го прилагат в съответствие със ситуацията. Ако има базова когниция за безпомощност и клиентът е в някаква трудна ситуация – да речем представяне на доклад – може да му хрумне автоматичната мисъл “това няма как да го изнеса пред хора”. Тези по-повърхностни автоматични мисли също предоставят поле за работа. Те са и по-лесни за откриване и изработване отколкото залегналото зад тях базово убеждение, което ги прави подходящи за началния етап на терапията.

Ако мисълта бъде оставена да доминира, се появява емоция (на тревога, тъга, фрустрация и др.), след което идва “логичното” заключение. То представлява когниция, свързана с ефекта на веществото – “ако употребя ще съм уверен и отпуснат” или “ако употребя ще съм щастлив” и т.н. Трябва да се каже, че в краткосрочен план тези мисли вероятно са вярни, но дългосрочно свръхупотребата води до неминуеми проблеми. Затова съществува и противоречаща на тази когниция – зависимите често осъзнават последващите или дългосрочни вреди на веществото. Парадоксално самият факт на съществуване на две противоречащи си когниции (наричано още когнитивен дисонанс) причинява дискомфорт и прави болният по-тревожен, а употребата – по-вероятна. Терапевтичната задача в този момент от цикъла да е да се усили тази противоречаща когниция, която най-често съответства на реалността – “ако сега употребя ще съм добре за малко, но в последствие ще съм два пъти по-тревожен”, “ако си купя кокаин няма да имам пари да изведа сина си”. Това ще осигури на клиента един по-слаб копнеж към веществото.

Негативната емоция в комбинация с вярването относно веществото водят до копнеж. Копнежът е желанието за употреба. Той следва да се различава от подтика, което е самото действие, насочено към набавяне на обществото и употреба. Подтикът може да бъде видян и като своеобразна компулсия. Ако се е стигнало до копнеж, своеобразна терапевтична задача е да се осигури време между копнежа и подтика, между желанието и действието. Един такъв интервал прави възможно използването на някой когнитивен инструмент за самопомощ, който би спрял порочния кръг. Дори и самото време, в което и двете противоположни мисли относно ефекта на веществото са активни отслабва желанието и намалява вероятността да се стигне до употреба.

Преди подтика и след копнежа обаче обикновено има една разрешаваща или фасилитираща когниция. Пример за такава е “сега ще употребя, а следващия път ще се спра”, “какво пък толкова”, “едно питие на никой не е навредило” и подобни. Тази когниция също може да бъде таргетирана и променена с по-адаптивна и вярна такава.

При неуспех следва употреба, която неминуемо е последвана от негативни последствия – мисли, емоции или нови проблеми, което пък завърта колелото на порочния кръг на зависимостта.

Когнитивна формулировка при зависимости

Когнитивната формулировка най-общо представлява връзването на проблема с личността. За да направи пълна начална формулировка, терапевтът трябва да разбере историята на клиента, неговите базови убеждения, правила и допускания, автоматични мисли. Необходимо е разбиране за основните активиращи стимули, дезадаптивни поведения и копинг стратегии, както и адаптивни такива, на които се гледа като на съществуващ ресурс.

Формулировката при различните видове зависимости не се различава по същество, но е изключително специфична за всяка личност. Например за всяка личност ще е специфично как е започнала употребата, как (ако) тя е стигнала до зависимост, как е функционирал човекът преди развиването на зависимост, защо не е могъл да спре сам и др.

Използвани инструменти

КПТ използва изключително богат набор от инструменти за всички от посочените “брънки”, в които се атакува когницията. Проблемите могат да се посрещнат инструментално или емоционално. Под инструментално разбирам чрез изграждане на конкретни, реални алтернативи за решение и обучение в умения. Такъв подход е подходящ в случаите, когато говорим за реалистични затруднения в живота на зависимия – понякога предхождащи, а понякога – следващи от употребата. Такива откриваме, когато установим, че емоцията е съответна на реалността като вид и сила. Ако пък открием, че емоцията не съответства на реалността, това означава, че мисълта е изкривена (специална концепция, която Бек въвежда е “когнитивно изкривяване”) е подходящо да се работи с техники, насочени към модифициране на личност и емоция. Естествено съществуват ред случаи, които са подходящи за работа и на емоционално, и на рационално ниво – обикновено когато интензитетът на емоцията е твърде висок, въпреки че ситуацията изисква и някакъв реален план или действие.

Допълващи методи

По-горе наблегнах на когнитивно-насочените техники на терапията. Тя обаче е възможно да се допълва с други, които са чисто поведенчески или общо-терапевтични.

При зависимостите са показани мотивационното интервюиране, оперантното учене и др. Показана е и поведенческата терапия за двойки. Теорията е, че злоупотребата/зависимостта влошава връзката, но и самата влошена връзка се явява активиращ стимул за употреба. Затова партньорът може да бъде въвлечен с цел повишаване на адаптивното функциониране на двойката и намаляване на един такъв стимул.

Някои групови и общностни инициативи помагат зависимият да намери удовлетворение в алтернативна компания и с алтернативни на употребата дейности.

КПТ учи клиентът как да живее без вещество като регулира емоциите си по алтернативен начин.

В процесът на терапия, проблемно употребяващият клиент учи умения, много по-важни в дългосрочен план от умелото боравене с мисли, копнежи и подтици свързани конкретно с веществото или проблемното поведение. Той добива умения в необходимото на всеки човек здраво боравене със собствените си мисли и емоции, което в същността си прави употребата ненужна. Клиентът, с помощта на обучения терпевт, научава как проверява мислите си в реалността и да изгражда алтернативни мисли, които й съответстват и/или стратегии за решаване на проблеми. Това води до неизменни и осезаеми промени в материалния и емоционалния живот. Веществото или поведението, което дълго време е било използваният метод за справяне с негативни и силни емоции губи своята “уникална” позиция. С научаването на нови умения, възстановяването и промените в живота се изграждат нови невронни пътеки и отслабват старите, свързани с употребата. Реализмът изисква да кажем, че това далеч не е една бърза и автоматична трансформация, тъй като невронните кръгове, работещи с невротрансмитера допамин и свързани с мотивация, учене и очаквано удоволствие са изключително паметливи и резистентни.

Когнитивно-поведенческата терапия обръща специално внимание на превенцията на рецидив.

Терапевтичният процес следва да приключи, когато клиентът е достатъчно стабилен поведенчески и емоционално, но и когато е умел терапевт на самия себе си – познава метода добре и го използва достатъчно често и умело. Ако това е постигнато означава, че вече са изградени механизми, които биха помогнали за превенция на рецидив.

За съжаление обаче при патологията на зависимостта рецидивът е често явление. Когнитивната терапия предвижда специална работа в случай, че такъв се появи. Оставя се отворена възможност за връзка в случай на нужда, въпреки приключилата терапия. Възможно е да се уговорят и различни контролни, “бустерни” срещи между терапевт и клиент. Превенцията на рецидив използва и специфични инструменти, адаптирани за това (напр. флаш карти).

В случай, че въпреки акцентът върху превенция рецидивът се случи, той следва да се разгледа като своеобразен урок, като е възможно да се модифицират формулировка, техники и други и работата да продължи до дълготрайно решение на проблема и започване на работа по личностно израстване и щастие извън контекста на зависимостта.

При конкретната патология на злоупотреба и зависимост терапевтът играе специфична роля в процеса на оздравяване.

При лечението на злоупотреба и зависимост, както и по принцип в терапевтичния процес и терапевт, и клиент играят своите важни роли, с някои специфики при конкретната патология.

Терапевтът по принцип е един обучен “изследовател”, който заедно с клиента изследва неговия свят – мисли, чувства, житейска история и поведения. Той е и учител – обучава клиента в когнитивния модел и в употребата на различни техники за управление и регулиране на емоции или за решаване на проблеми. Първоначално терапевтът влиза във водеща, а в последствие – във все по-второстепенна и наблюдаваща роля.

Той също така подпомага промените у проблемно употребяващия със своята личност и изградената терапевтична връзка. Именно тя, по мое мнение е изключително важна за поддържане на мотивацията, целенасочеността и преодоляване на съпротивите – области, които при злоупотреба и зависимост са особено проблемни. При една здрава терапевтична връзка самото присъствие на терапевта в живота на човек играе изключително позитивна роля. Донякъде чрез личен пример, донякъде чрез безпристрастно емпатийно отношение и донякъде в ролята на дисциплиниращ фактор, терапевтът помага на процеса на излекуване. Едно такова виждане влиза в унисон и хармония с по-ранни виждания за как функционира психотерапията – предимно тези на хуманистът и създател на клиент-центрирания терапевтичен метод Карл Роджърс. Според обобщен възглед на видният психолог лекува терапевтичната връзка, повече отколкото самото съдържание на терапията. Без да търсим доказателства относно относителната тежест на двете, следва да отбележим, че терапевтичната връзка е общо приета за изключително важен фактор в процеса на оздравяване и израстване.

В заключение:

Когнитивно-поведенческата терапия се откроява с особена ефективност в лечението на изключително упоритите патологии на злоупотреба и зависимост. В съответствие с базовите принципи и техники на метода, но и със специфичен за патологията когнитивен модел на формулировка, методът работи във всички възможни “брънки” на веригата мисли-емоции-физиология-действия. Освен конкретната работа със специфичните спрямо вещество и поведение когниции, в процеса на терапията клиентът научава и ред техники за регулация и управление на емоциите си и структуриране на решения, които правят употребата много по-малко необходима и желателна. Така, с упорита работа, клиент и терапевт извървяват един път на надмогване на изключително упоритата и дълбоко вкоренена в обществото ни болест.