Автор: Емил Бонев, клиничен психолог

Съществуват различни варианти за лечение на алкохолна болест – от медикаментозни, през терапевтични, обучителни, такива с религиозен характер и някаква комбинация от изброените.

Комбинацията изглежда най-уместна. В един класически модел медикаментозните интервенции се прилагат във фазите на остра интоксикация и абстиненция, което е последвано от психотерапия. Често пъти тази терапия може да бъде прилагана интензивно в посветени на борбата със зависимости терапевтични общности. Други варианти са работа в групи и индивидуална работа с терапевт, като всички от тези имат предимства и недостатъци. Отново е възможна някаква комбинация, обикновено преминаваща от по-интензивни към намаляващи като интензитет интервенции и работа върху превенции на рецидив.

Различните психотерапевтични школи предлагат собствени модели на възникването и развитие на заболяването и съответстващи на тях начини на терапия.

Медикаментозно лечение

Първа фаза, с която се сблъскват клиницистите при случаи на свръх-употреба на алкохол е фазата на остра интоксикация. Клиничната картина като цяло прилича на тази на интоксикация с други депресанти на ЦНС (централна нервна система) – например барбитурати или бензодиазепини. Наблюдава се понижена температура, честота и дълбочина на дишането, ниско кръвно налягане, дълбока сънливост.

Клинстицчният подход при остра интоксикация се изразява в няколко основни момента. Осигурява се белодробна вентилация, внимателно се следят сърдечно-съдовите функции с готовност за реанимация, венозно се вливат течности за компенсиране на загубите. В частност при алкохола има изследвания, показващи, че администрирането на фруктоза перорално или венозно покачва скоростта на метаболизма му с между 10 и 25%.

Следва абстинентната фаза, която също е сходна с тази при депресантите на ЦНС. Тя се характеризира с една свръхактивност на автономната нервна система придружена с обща тревога, напрегнатост, висок пулс, топли и студени вълни, безсъние, непоседливост, високо кръвно налягане и др. Медикаментозно лечение се прилага с цел намаляване на тази хиперактивност – омекотяване на абстиненцията, намаляване на риска от епилептични припадъци и лечение на делир, ако такъв е налице. Като най-показана с оглед на безопасността се е наложила употребата на бензодиазепини. Бензодиазепините се администрират на интервали, като се мониторира състоянието на пациента.

Много клиницисти използват рутинно антиконвулсанти като карбамазепин, особено в началото на лечението.

Поради това, че при 90% от пациентите абстинентният синдром не е тежко изразен, от голямо значение са немедикаментозните интервенции, които включват поддържащо обгрижване и психологична подкрепа.

И в последващия, поддържащ етап съществува възможност за медикаментозна намеса за предотвратяване на рецидиви на употреба, която обаче не особено ефективна. Съществуват два опиоидни антагониста, които се използват, за да спрат позитивното подкрепление от приемането на алкохол – тоест пациентът да не изпитва приятни симптоми след употреба. Това са налтрексон и налмефен. Изследванията с тях показват известни успехи сравнени с пласебо, но ефектите не са чудотворни. По подобен модел действа медикамент, който предизвиква неприятни физиологични реакции след употреба на алкохол – дисулфирам. Медикаментът блокира метаболизма на етиловия метаболит ацеталдехид, което и причинява неприятните симптоми след злоупотреба (гадене, повръщане, повишен пулс и др.). Контролните изследвания на медикамента обаче показват неубедителни резултати, особено що се касае до дългосрочна абстиненция – спирането на дисулфирам е всичко, което се иска, за да изчезнат неприятните ефекти.

Психотерапия

Съществуват ред психотерапевтични и подобни методи, които предлагат свои модели за възникване на алкохолната зависимост и съответни на тях модели за успешния й мениджмънт или лечение.

Анонимни алкохолици (АА)

Добил изключителна популярност метод, който е и “пионерен” в тази насока е този на Анонимните алкохолици (АА). По същина методът е базиран на обредите на религиозното общество на еванглелиста Франк Бучман, известно като “Оксфордска група”, което няма общо с борбата срещу алкохолния проблем, а срещу материализма на съвремието с християнски ценности. Учението върви със своя религиозна доктрина и съответни методи и предписания. Един от поддръжниците на и участниците в ритуалите на “Оксфордската група” е алкохолно зависим на име Уилям “Бил” Уилсън, който събира сподвижници с подобен проблем около себе си и адаптира метода в контекста конкретно на алкохолната зависимост. Догматичната основа на последвалата програма на Анонимните алкохолици (АА) се нарича “Голяма книга” (eng. – Big Book), а Бил написва и друг основополагащ документ, съдържащ 12те основни правила (наречени стъпки) на неговата концепция за въздържание. По същество тези документи запазват евангелска същност на учението и си служат със съответната терминология и мистификация.

Въпреки липсата на научност АА въвеждат важни постулати, много от които и до днес намираме в концепциите за лечение на зависимости. Едно от тях е развитието на интеракционни групи от хора със сходен тежък проблем, в които хората свободно и без цензура говорят за този проблем. Друг такъв е насочването на вниманието към себеанализиране на участниците и достигане до дълбоки причини в ранния им опит, спомогнали развитието на проблематиката. Върви се постепенно и последователно към една базисна вътрешна промяна, необходима за обезпечаване на дълготрайна ремисия. Същевременно (и сякаш в известно противоречие с гореизброените) се върви и към възпитание на устойчиво поведение, основано на нови етични норми и самодисциплина, което не задълбочава твърде много в интрапсихични явления.

По същество АА предлагат модел, който отказва умерената употреба като потенциален вариант за зависимия и отрича възможността за започване на такава дори и след години ремисия и тотално въздържание. Според Бил Уилсън веднъж алкохолик, човек остава алкохолик за цял живот и дори и единична доза го връща отново в порочния кръговрат. Следователно за ремисия не може да се говори, а единствената алтернатива е абсолютно въздържание. Научаването на един такъв постулат обаче се доказва като вредно в практиката, особено заради т. нар. “ефект на нарушаване на въздържанието” – едно такова дихотомно мислене тласка бивши алкохолно зависими към пълномащабен рецидив след само едно питие.

Интересни са данните за успеваемостта на АА на основата на тяхната популярност. По същество научни такива липсват. В собствените им материали се съдържат по-скоро описания на чудеса, отколкото стойностни статистически извадки. Още по-малко подкрепа намират твърденията на АА, че техният път е единственият възможен. По същество всяко заболяване, дори и сериозно, има някакъв процент спонтанни ремисии (с около 5% при онкологичните, където тези ремисии са рядкост). Според изследване на Харвардския университет при алкохолиците годишните спонтанни ремисии са около 50%, а напълно излекуваниете – около 10%. През 1999г. в затвора в Тексас е направено изследване на ремисии на въдворени алкохолици, част от които доброволно участват в АА група на затвора. Интерсно откритие е, че в процентно отношение рецидивите при алкохолиците в АА групата са повече, отколкото при тези, които не са участвали в нея. В обобщение ефективността на метода остава спорна, като данни почти липсват, но дори и там, където данни все пак има те са най-малко противоречиви.

Модел “Минесота”

Нов етап в развитието на лечението на алкохолната зависимост настъпва с възникването на т.нар. модел “Минесота”. Той се опира на програмата на АА и дори включва срещи в такъв формат, но интегрира в съществуващите практики амбулаторен период и индивидуална (или в малки групи) работа с професионален психолог. Така лечението на алкохолната зависимост се превръща от половинчатите групи за самопомощ в един цялостен модел, в който участват и професионалисти. Друг нов момент е третирането на алкохолизма като първично заболяване, а не като някакъв белег на деградация на личността, с което се снема морална отговорност от заболелия.

Лечението според модела започва с амбулаторен период с продължителност 28 дена (от където идва и заглавието на едноименния филм със Сандра Бълок), след което следва поддържаща амбулаторна част с продължителност до 1 година. Тя включва присъствие на срещи с АА, но и консултации с психолог и посещение на малки групи, водени от психолог, където се обръща внимание на индивидуалните емоции и вътрешен живот като съпътстващи заболяването.

Моделът се включва в здравната система на САЩ, с което и в продуктите на застрахователите, под чийто натиск се провеждат и първите систематични изследвания на успеваемостта. Според едно от тях 14% от преминалите курса остават трезви до година след приключването му, а 26.3% от завършилите незадължителна, трета част на курса – и повече от година.

Започват да се появяват и светски модели, алтернативни на религиозно-догматичния модел на АА. Един такъв е Secular Organization for Sobriety (Светска организация за трезвеност). Основателят й, Джеймс Кристофър, също както тези на “Минесота”, вярва в необходимостта за продължаващо лечение и след медицинското, като обаче оставя това на предпочитанията на индивида. Презумпцията е, че трезвият индивид може сам да прецени нуждите си и начинът за постигането им. Друг алтернативен път е този на Self Management and Recovery Training (Обучение за самоуправление и възстановяване) или Smart Recovery (Умно възстановяване). Този метод е още по-свободен като форма. Представителите му организират онлайн семинари и групи за самопомощ, предоставят литература и изобщо помагат в набирането на всякакви обучителни и помагащи средства. Идеята е, че водеща е мотивацията, а след като тя е налице обучението е достатъчно.

Рационално-емотивна терапия

Няколко светски алтернативи на АА създава “бащата” на рационално-емотивната терапия Албърт Елис. Макар алтернативите, за които говорим, да са посветени на конкретния проблем, неговата концепция за алкохолната болест е подобна на концепцията му за възникването на повечето психични трудности – те са резултата на ирационални мисли, маскирани като рационални, които резултират в невалидни вярвания. Тези вярвания от своя страна раждат натоварващи емоции. Крайният резултат е непродуктивно или деструктивно поведение.

Моделът на Албърт Елис е известен като ABC модел, където А е активиращата ситуация или стимул, B е интерпретацията на този стимул (обикновено изкривен през някакви ригидни и нереалистични вярвания) и C е резултатът – негативната емоция. В последствие се добавя D, което е действието или поведението.

Относно алкохолизма Елис теоритизира, че потенциалният алкохолик реагира на неизбежни житейски неудачи с депресия или силна тревога. Тук идват ирационалните вятвания, че това не трябва да е така, той не трябва да се тревожи/тъгува, на което той отговаря като се запива. Логиката е, че алкохолът го успокоява временно, което му връща обратната връзка, че сега е добре – той не се тревожи и не тъгува. Идват обаче и новите мисли, критични към запоя – от типа на “аз не трябваше да се запивам”, “аз съм нещастен червей, защото пия много”. Последното негово вярване се превръща в самосбъдващо се пророчество и именно заради него той продължава да пие.

Хуманистична школа

По моделът на Албърт Елис тръгва една по същество хуманистична школа в терапията на алкохолизма – тази на “добрия хуманист” Джек Тримпи. Тримпи внася някои свои идеи с ново отношение към алкохолизма – той казва, че това изобщо не е болест, а хората пият защото е хубаво. Групите му предлагат проста и ограмотяваща работа, като работят и върху житейски проблеми на хората. Първоначално групите са водени от психолог, обучен в рационално-емотивната терапия на Елис, който обаче не е алкохолик. Тримпи отхвърля идеята, че се остава алкохолик за цял живот, като предписва умерена употреба, освен в случаите когато такава е опитана неуспешно няколко пъти. Тримпи вярва, че желанието за употреба възниква в примитивни дялове на мозъка, търсещи удоволствие, като в последствие се рационализира в по-висшите, корови дялове.

Около границата на века възгледите на Тримпи се променят. Той премахва професионалистите от структурите си, като ги замества с алкохолици в дългогодишна ремисия. Основа на учебната програма се превръща пиещият да разпознава именно тези гласове на зависимостта, възникващи в примитивните дялове на мозъка. В един руски сайт е дадена статистическа информация за успеваемостта на курсовете на Тримпи, като единствен критерий е времето на въздържание. Сайтът цитира, че от 105 души за 17 месеца се наблюдава пълен отказ от алкохол и наркотици на 45%.

Умерена употреба

Съществуват и други учения проповядващи умерена употреба, а не въздържание.

Една опростена идея, която никога не се институционализира е реализирана чрез написването на творбата “Феникс в бутилката”. Тя съдържа историята на двама високо ерудирани алкохолици – университетски преподаватели, които са успели да ограничат употребата на алкохол до няколко питиета дневно. Според концепцията на книгата хората нямат точно алкохолен, а ред други проблеми за решаване. Пристрастяващо всъщност е състоянието, в което те са защитени от живота, с който не са в състояние да се справят. За книгата съществуват позитивни рецензии и – както споменах – тя не прераства в институционализиран или систематизиран курс.

Може би с най-сериозна популярност сред движенията за умерено пиене е Moderation Management (Управление на умереността) на компютърната специалистка Одри Кришлин. Групите на Кришлин са за самопомощ и обикновено се състоят от умерени пиячи или хора в начална фаза на алкохолна зависимост. В групите се учат предимно когнитивно-поведенчески техники, като членовете сами решават за себе си кое работи и кое – не. Твърдите правила, които всеки от членовете трябва да спазва са да не пие в рискови ситуации (особено зад волана), да не пив сам и да не употребява повече от 4 питиета (3 за жените).

Успешността на цялата методология е поставена под въпрос от трагичен инцидент, в който самата Одри Кришлин катастрофира в нетрезво състояние и причинява смъртта на баща с дванадесет годишна дъщеря във Вашингтон.

Когнитивно-поведенческа терапия

Специално внимание на борбата със зависимости отделя и “бащата” на когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) Арън Бек в своя монография (в съавторство с Райт, Нюман и Лийзи), наречена Cognitive Therapy of Substance Abuse (Когнитивна терапия на злоупотребата с вещества).

Според основните постулати на КПТ разстройствата на психиката, включително зависимостите, се коренят в дисфункционални мисли и породени от тях чувства. В модела на Бек, както и при Елис, събитието е неутрално само по себе си, но в контекста на миналото на човек (негови дълбоко залегнали базови убеждения, формирани от травми, модели на подражание и други) то се превръща в един активиращ стимул, който поставя началото на комплексно преживяване. Преживяването се състои от компонентите мисъл (когниция), чувство, телесни симптоми и поведение. Всяко едно от тези е способно да завърти един кръг на преживяването, който обаче кръг, според Бек, минава през когницията. За пример не телесното усещане на висок пулс само по себе си започва преживяване, а начинът, по който го разбираме. КПТ е изключително клинично ориентирана – започва се от диагнозата, като всяко разстройство си има донякъде специфичен модел (вариация на горепосочения) и типични ключови мисли, които се атакуват. Тези модели на зависимостта и начините на концептуализацията и лечението им са широко разгърнати в гореспоменатия труд.

Основната теория на Бек е че промяната на когницията (мисълта) може да промени и всички останали компоненти на преживяването – емоция, телесно усещане и поведение. Една трайна промяна на начина на мислене следователно би подобрила общото състояние и функциониране на пациента или клиента. За целта методът работи на няколко нива на мислене (от по-повърхностни към базови) и си служи с ред инструменти (насочени към осъзнатост, вътрешен диалог, алтернативни поведения и др.).

Конкретно моделът на зависимостта включва такива специфични компоненти като вяра относно ефекта на веществото и позволяваща мисъл. Това означава, че освен някои класически компоненти на преживяването и мисълта се обръща внимание и специфично на тези.

Най-общо когнитивната терапия върви в две направления, които са координирани. Едното е конкретно насочено към употребата – стимули, мисли, емоции, поведения за справяне. Другата е насочена към способността на злоупотребяващият или зависимият да посреща нуждите и емоциите си, които досега е посрещал с веществото по един алтернативен и функционален начин.

КПТ е интензивно тествана. Първо изследване е публикувано през през 1977 г. Следват повече от 500 изследвания, които демонстрират ефективността на метода за широк спектър психични разстройства и проблеми, както и за соматични проблеми с психологически компоненти . Сред тях са тежки депресивни разстройства, много разстройства в тревожен спектър, личностови разстройства, злоупотреба с и зависимост от психоактивни вещества и др.

В заключение

Злоупотребите и зависимостите неслучайно са един изключително сериозен проблем в световен мащаб. По един много нездрав начин естествените ни механизми на учене относно мотивация за действие и търсене на възнаграждение в случая действат в наш ущърб. Именно защото са толкова естествени, те формират много устойчив омагьосан кръг на чувства, мисли и поведения, който формира явленията на злоупотреба и зависимост. Потенциалът ни на устойчив и адаптивен се е мобилизирал, за да помогне завъртането на тези самоподдържащи се процеси в обратна посока. Често пъти интервенцията е необходимо да е комплексна – включваща ред намеси от медицински през различни видове терапевтични практики. Никоя от тях не е панацея, която би работила самостоятелно или за всеки, но, поради разнообразието на възможни подходи и вродената ни креативност, аз вярвам, че всеки би могъл да намери своя вариант, общност или терапевт и в крайна сметка – да излезе „победител“ в тежката си лична борба.

Бек, Дж. – Когнитивно поведенческа терапия: основите и отвъд тях, София, “Изток-Запад”, 2018.

Кралев, П. – Психотерапия на алкохолизма, Велико Търново, 2019.

Куценок, И. – Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества, ИК “ЗИП” ЕООД, София, 2004. Beck, A., Wright, F., Newman, C., Liese, B. – Cognitive Therapy of Substance Abuse,The Guilford Press, New York London, 1993.